Orientação sobre atendimento de urgência e/ou emergência

Prezado (a) Beneficiário (a),

Oferecemos serviços médicos e hospitalares através de dois tipos de redes de atenção e cuidado em saúde: direta e indireta. A rede direta é constituída por prestadores contratados diretamente pela Unimed Norte/Nordeste; já a indireta é formada por prestadores vinculados a outras Unimeds que prestam assistência por meio do Sistema Intercâmbio Nacional Unimed.
O mais importante é que, independente do prestador ou serviço escolhido, o padrão sempre será o mesmo, porque o principal compromisso da Unimed Norte/Nordeste é cuidar de você e de sua família prestando sempre os melhores serviços.

Orientamos que quando for escolher algum prestador ou serviço, consulte o nosso Guia Médico que encontra-se disponível no canal do beneficiário, sendo a rede estará disponível conforme a cobertura do plano contratado.

Atendimento de urgência e emergência

Ao chegar ao local de atendimento, o prestador credenciado terá a opção de consultar no site de Autorizações a sua elegibilidade, bem como poderá optar entrar em contato com a Unimed Norte/Nordeste através do telefone 0800-7226090, para a validação da elegibilidade, registro e protocolo da ocorrência.
Informamos que o nosso prestador credenciado não deverá condicionar o atendimento a qualquer tipo de autorização, uma vez que adquiriu as informações de cobertura através dos canais acima informados. Isso poderá ser caracterizado como obstrução ao pronto atendimento médico e descumprimento da legislação vigente.

Reforçamos que, nos casos de urgência e emergência, não há necessidade de autorização prévia, nem mesmo para o beneficiário em cumprimento de carência que poderá fazer a consulta em pronto socorro seguida de atendimento ambulatorial em até doze horas.
Para os casos de carência cumprida, o prestador poderá requisitar a internação clínica/cirúrgica, se necessário e mediante justificativa médica.

Salientamos que a cobertura para atendimento urgência e/ou emergência são para os procedimentos cobertos no rol estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS).

Veja o que a ANS diz a respeito:

Quais são as regras para a obrigatoriedade de cobertura nos casos de urgência ou de emergência?
Para os planos novos (contratados a partir de janeiro/1999), após as 24 horas da assinatura, é obrigatória a cobertura dos procedimentos de urgência e de emergência, de acordo com as limitações e segmentações do plano.

Se o plano for apenas ambulatorial, o atendimento fica limitado às primeiras 12 horas. Ultrapassado esse período e caso haja necessidade de internação, a cobertura cessa e as despesas passam a correr por conta do paciente.

Nos planos da segmentação hospitalar, após 24 horas de sua contratação, a operadora de planos de saúde deve garantir a cobertura aos atendimentos de urgência e emergência. Porém, em situações de emergência, o atendimento durante os períodos de carência pode ser limitado às primeiras 12 horas. É uma decisão do plano de saúde estender ou não este prazo. Já o atendimento de urgência decorrente de acidente pessoal deve ser garantido, sem restrições, após 24 horas da vigência do contrato.
No plano “Referência”, após 24 horas da vigência do contrato, os atendimentos de urgência e emergência são ilimitados.

Resumindo: Em situações de urgência e emergência deve-se observar, também, o tipo de plano contratado (se ambulatorial, hospitalar ou referência), a situação do plano (se em carência ou com carência cumprida) e o tipo de atendimento (se proveniente de acidente pessoal ou não). Essas variantes estão classificadas no quadro abaixo:

Tipo de Plano	Situação do plano	Tipo de atendimento	Cobertura
Ambulatorial	Independente da situação	Independente do tipo	limitada a 12h
hospitalar	em carência	situação que não seja acidente pessoal	limitada a 12h
hospitalar	em carência	acidente pessoal	ilimitada
hospitalar	carência cumprida	independente do tipo	ilimitada
referência	independente da situação	independente do tipo	ilimitada

 

Atenção:  Ultrapassado este prazo de 12 horas, ou quando verificada a necessidade de internação, cessa a responsabilidade financeira da operadora. Porém, cabe a esta arcar e responsabilizar-se pela remoção do paciente para uma unidade de atendimento do SUS onde haja a continuidade do atendimento. A responsabilidade da operadora sobre o paciente só termina, quando efetuado o registro dele na unidade de destino. Se o paciente ou seus responsáveis optarem e autorizarem a continuidade do atendimento em unidade que não seja do SUS, a operadora estará desobrigada da responsabilidade médica e financeira da remoção. Se não houver remoção devido ao risco de morte, o beneficiário e o hospital devem negociar a responsabilidade financeira da continuidade da assistência, ficando a operadora desobrigada desse dever.

Para os planos antigos (contratados antes de janeiro/1999), vale o que está em contrato.

 

(Fonte: ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar)