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Rotina Operacional de autorização

Oferecemos serviços médicos e hospitalares através de dois tipos de redes de atenção e cuidado em saúde: direta e indireta. A rede direta é constituída por prestadores contratados diretamente pela Unimed Norte/Nordeste; já a indireta é formada por prestadores vinculados a outras Unimeds que prestarão assistência por meio do Sistema Intercâmbio.

O mais importante é que, independente do prestador ou serviço escolhido, o padrão sempre será o mesmo, porque o principal compromisso da Unimed Norte/Nordeste é cuidar de você e de sua família prestando sempre os melhores serviços.

E quando for escolher algum prestador ou serviço, consulte o nosso Guia Médico.

I – Atendimento pela rede direta

Disponibilizamos um elenco de profissionais e uma série de serviços no nosso Guia Médico. Após a escolha, no caso de consultas, por exemplo, marque com o profissional ou serviço desejado e no dia compareça munido de sua carteirinha Unimed Norte/Nordeste e o documento de identificação com foto.

Realização de Exames Simples

O serviço deve ser agendado em um recurso credenciado. Na data do exame, o beneficiário deverá apresentar a guia de solicitação médica, o cartão de identificação Unimed e o documento de identidade.

Exemplos de exames simples:

Exame de análises clínicas e radioimunoensaio (medicina nuclear);
Eletrocardiograma e eletroencefalograma;
Ultrassonografias;
Exames radiológicos simples e exames contrastados dos aparelhos digestivo e urinário.

Realização de Exames e Procedimentos Especiais

O atendimento deve ser agendado em um recurso credenciado indicado para realização do procedimento. Será necessário autorização prévia da Unimed.

Exemplos de Exames Especiais:

Acupuntura;
Fisioterapia,
Hemodiálise e diálise peritoneal;
Hemodinâmica;
Medicina hiperbárica;
Procedimentos ambulatoriais que demandem cobrança de auxiliares, anestesistas ou acomodação em Day clinic.
Procedimentos com Diretriz de Utilização (DUT), conforme ANS;
Psicoterapia, fonoterapia e terapia ocupacional;
Quimioterapia e radioterapia;
Radiologia intervencionista e cintilografias;
Ressonância nuclear magnética;
Tomografia computadorizada.

Atendimento de urgência e emergência

Nos casos de urgência e emergência não há necessidade de autorização prévia, quando ocorrer internação ou outro atendimento específico (exames especiais, microcirurgias e outros). Ao chegar ao local de atendimento, o serviço de saúde credenciado entrará em contato com a Unimed para regularização do atendimento.

Internações Programadas

Em comum acordo com o médico assistente, o beneficiário deve escolher o hospital credenciado, obedecendo à rede credenciada para o plano contratado. O médico entregará ao beneficiário a requisição da internação e a mesma deve ser apresentada no hospital para autorização junto a Unimed. Quando a autorização for liberada, o beneficiário deve comparecer na data agendada, munido da carteira Unimed e o documento de identificação com foto.

Reembolso

A Unimed Norte/Nordeste assegurará o reembolso, no limite das obrigações do contrato, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde nos casos exclusivos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização de recursos credenciados. Além dos reembolsos para os casos de urgência ou emergência, o beneficiário poderá ter direito a outros reembolsos decorrentes do seu contrato e da Resolução Normativa – RN 259, da ANS.

Consulta: recibos ou notas fiscais válidos como recibo, com a especificação de consulta, nome do paciente, valor cobrado, assinatura, CPF e/ou CGC, CRM e endereço do médico assistente legíveis e data da realização do evento.

Atendimento de pronto-socorro hospitalar: nota fiscal válida como recibo, com a especificação e discriminação do atendimento realizado, nome do paciente, valor cobrado, assinatura do responsável pelo serviço, CPF e/ou CGC, CRM, ISS e endereço legíveis e data da realização do evento.

Exames complementares e serviços de diagnóstico e tratamento: recibos ou nota fiscal válidos como recibo, com a especificação e discriminação de cada exame realizado, nome do paciente, valor cobrado, assinatura do responsável pelo serviço, CPF e/ou CGC, CRM, ISS e endereço legíveis e data da realização do evento.

Honorários médicos (internação): recibos ou nota fiscal válida como recibo, contendo todos os dados do médico assistente e de cada um dos componentes de sua equipe, separadamente, declarando o tipo de atendimento prestado, nome do paciente, valores cobrados, assinatura, CPF e/ou CGC, CRM e endereço legíveis e data da realização do evento.

II – Atendimento pelo Sistema de Intercâmbio (rede indireta)

1. Atendimento de Urgência/emergência:

Consulta em P.A (pronto Atendimento) e internações: Nas internações de caráter de urgência ou emergência, você poderá ser hospitalizado de imediato. O intercâmbio Nacional Unimed possui o sistema de captura eletrônica, onde esse tipo Internação permite que o próprio prestador de serviço solicite a autorização na ponta. Além disso, é garantido que o prestador executante notifique o atendimento de URGÊNCIA E EMERGÊNCIA em até 48 horas após o atendimento.

É necessário que você tenha o seu cartão de identificação e um documento de identidade.

PRAZO DE ATENDIMENTO: IMEDIATO

2. Atendimento Eletivo:

2.1 Consulta em consultório (no horário normal ou preestabelecido):

Ligue no consultório do médico da rede credenciada e agende previamente. No dia da consulta, compareça com o seu cartão Unimed e um documento de identificação com foto.

Observar o prazo de 20 dias de retorno para realização de nova consulta.

2.2 Exames simples:

Para realização de exames simples, tais como raio x, exames laboratoriais de rotina basta comparecer a prestador da rede de serviços credenciada pelo plano munido da requisição dos exames solicitados, cartão de identificação Unimed e documento de identidade.

2.3 Procedimentos de alta complexidade (PAC):

Os exemplos mais comuns são a tomografia computadorizada, a ressonância magnética, a hemodiálise, radioterapia e a quimioterapia. Sempre que necessitar de autorização prévia de um exame ou na realização do mesmo, você deverá verificar no ato da consulta.

PRAZO DE ATENDIMENTO: Dois dias úteis

2.2 Internação Cirúrgica ou Clínica eletiva:

O beneficiário deverá comparecer a Unimed local munido da GSI – Guia de solicitação de Internação, seu cartão Unimed e um documento de identidade onde deverá abrir um protocolo de solicitação de autorização.

PRAZOS: Dois dias úteis para procedimentos sem OPME – Órtese prótese e materiais especiais e dez dias corridos para procedimentos com OPME*

2.3. Procedimentos cirúrgicos ambulatoriais:

Segue a mesma rotina do fluxo acima, porém, nos casos em que não houver necessidade de internação, o médico assistente e/ou o prestador de serviço possui sistema de captura que ao cadastrar a solicitação de autorização, esta é encaminhada via Intercâmbio Eletrônico e poderá se liberada automaticamente.

3. Procedimentos com liberação automática (Transação eletrônica direta do consultório). O sistema da Unimed já está devidamente parametrizado conforme condições a seguir?

Hoje tanto o médico cooperado quanto a rede credenciada possui sistema de captura que envia a solicitação de autorização via Intercâmbio Eletrônico Direto para os seguintes serviços; Consulta, SP/SADT – SERVIÇO AUXILIAR DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA .

4. Procedimentos que necessitam de Autorização prévia, quais? Como proceder (Qual a orientação, qual telefone ligar?)

Trabalhamos com o Intercâmbio Eletrônico Direto, os procedimentos que necessitam de Autorização Prévia são aqueles definidos/parametrizados pelo sistema da Unimed Origem e alguns serviços necessitam passar por um crivo médico, a exemplo dos procedimentos que possuem DUT – Diretrizes de utilização conforme a R.N 387/15 da ANS, tais como: Fonoaudiologia, sessão de psicologia, terapia ocupacional

Abaixo alguns exemplos de serviço que necessitam de autorização prévia:

Cintilografia, densitometria óssea, ecocardiograma, angiografia, ressonância magnética, tomografia computadorizada, mapeamento cerebral, procedimentos com utilização de vídeo, hemodinâmica, hemodiálise, litotripsia, procedimentos seriados tais como fisioterapia, quimioterapia e radioterapia, radiologia intervencionista, internações clínicas, cirúrgicas, psiquiátricas, obstétricas e sessões de psicoterapia breve de crise. Dentre outros

Considerações importantes:

O usuário deve ter ciência de que o contrato de assistência médica de sua empresa foi firmado com a Unimed Norte/Nordeste, mesmo em caso de atendimentos realizados por outras Unimeds.
Você e seus familiares devem utilizar a sua assistência médica com responsabilidade. A utilização incorreta de seu plano de saúde resultará em aumento de custos à sua empresa e consequentemente a você.
Não efetue nenhum pagamento direto ao médico cooperado, ou a qualquer serviço próprio ou credenciado, sem antes procurar orientação com a sua empresa ou com a Unimed Norte/Nordeste para os devidos esclarecimentos.

No mais, apenas desejá-lo boas vindas, lembrando sempre que o maior compromisso da Unimed Norte/Nordeste é com a sua vida e da sua família.